Les patient·es se trouvant en soins intensifs ont besoin d’une alimentation particulière. L’organisme réagit généralement par de profondes modifications métaboliques aux facteurs de stress tels que les opérations, les infections, les sepsis, les traumatismes ou les états de choc. En raison de ces processus dynamiques, l’alimentation constitue souvent un défi majeur, car elle doit répondre à des exigences différentes. Une nutrition entérale précoce améliore le résultat des patient·es et favorise le rétablissement rapide des fonctions gastro-entérales. En outre, une intervention nutritionnelle ciblée et précoce peut réduire durablement les coûts thérapeutiques.

Sur cette page, nous vous informons sur les points à surveiller lors de la thérapie nutritionnelle des patient·es critiques en soins intensifs. Nous vous fournissons également des précisions sur l’alimentation par sonde et la technique d’application. Vous découvrirez également les éléments essentiels de la thérapie nutritionnelle des patient·es en état critique ayant le coronavirus.

Sur cette page

Formes de nutrition clinique en médecine intensive

Différents produits de Nutricia peuvent être utilisés dans la prise en charge des patient·es critiques en soins intensifs. En l’absence de contre-indication, la nutrition entérale doit être instaurée très tôt chez les patient·es critiques en soins intensifs, c’est-à-dire dans les 24 heures suivant l’admission. Pour s’adapter à l’état de stress du métabolisme, il convient de commencer par une alimentation minimale en phase aiguë et d’augmenter lentement les quantités au cours de la phase post-aiguë. La possibilité d’une interaction complémentaire entre la nutrition entérale et parentérale doit être prise en compte de toute urgence.

Phase aiguë de la nutrition en médecine intensive

Au cours de la phase aiguë, il convient d’appliquer au moins une nutrition de maintien des villosités (environ 250 à 500 kcal/jour) afin de maintenir la barrière intestinale, car l’utilisation précoce d’une nutrition entérale est essentielle.

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Phase post-aiguë

Le débit de l’alimentation au cours de la phase post-aiguë doit être augmenté individuellement en fonction de la tolérance gastro-intestinale et du profil glycémique de vos patient·es.

●    Lors de cette phase, nous recommandons notre alimentation par sonde Nutrison® Protein Plus Multi Fibre ou Nutrison® Multi Fibre.

●    Nous recommandons particulièrement Nutrison® Energy Multi Fibre en cas de restriction hydrique.

Aperçu de nos recommandations pour l’alimentation par sonde chez les patient·es en phase critique en soins intensifs

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Quelles sont les particularités de notre alimentation par sonde?

L’alimentation par sonde Nutrison® est conçue à partir d’une recette unique contenant des ingrédients d’origine naturelle et favorise une bonne tolérance grâce à son mélange de protéines p4 breveté et son mélange de fibres alimentaires mf6. En outre, beaucoup de nos aliments pour sonde contiennent des graisses MCT, des acides gras oméga-3 et des caroténoïdes.

Recommandations pour la nutrition entérale

L’alimentation des patient·es critiques en soins intensifs doit être adaptée à la situation métabolique existante. Dans cette rubrique, nous avons résumé pour vous les recommandations concernant la nutrition entérale.

Ärzte und Ärztinnen in Anzügen und mit Atemschutzmasken besprechen den Verlauf einer Operation

Particularités de la prise en charge nutritionnelle: qu’est-ce qui doit être pris en compte?

Le métabolisme des malades en phase critique se caractérise par son déroulement par phases, en fonction de la gravité du trouble de l’homéostase. Tout d’abord, le corps met tout en œuvre pour mobiliser ses réserves d’énergie afin de fournir à l’organisme des sources d’énergie et des éléments constitutifs. Ce mécanisme d’auto-préservation est relativement homogène et ne peut être influencé par l’extérieur. Par la suite, il s’agira de reconstituer les réserves d’énergie vides et de combler le déficit en protéines.

Important: pas d’hyperalimentation en phase aiguë et pas d’hypoalimentation en phase post-aiguë, c’est-à-dire, éviter d’administrer trop de nourriture au début ou pas assez de nourriture lors des phases ultérieures!

Nutrition entérale: quelles règles faut-il respecter?

Pour les malades en phase critique, les règles suivantes s’appliquent en matière de prise en charge nutritionnelle*:

  • Thérapie nutritionnelle précoce dans les 24 heures
    Les patient·es qui ne sont pas susceptibles d’atteindre un régime alimentaire oral satisfaisant au début de la phase aiguë (environ 1 à 3 jours) doivent recevoir une thérapie nutritionnelle clinique dans les 24 heures suivant l’admission.
  • La nutrition entérale est à privilégier
    En l’absence de contre-indication, la nutrition entérale doit être utilisée de préférence à tous les stades si la nutrition orale est insuffisante.
  • Nutrition parentérale uniquement en complément
    La nutrition parentérale ne doit être utilisée que lorsque toutes les possibilités d’optimiser la nutrition entérale ont été épuisées. Une nutrition combinée : nutrition entérale / nutrition parentérale totale doit être pratiquée lorsque la NE ne permet pas d’atteindre les quantités souhaitées d’énergie et de nutriments, adaptées au stade de la maladie et à la tolérance métabolique, et en cas de carence alimentaire préexistante.
  • Augmenter en fonction des besoins
    Début lent de la nutrition entérale à raison de 10 à 20 ml/h (nutrition de maintien des villosités intestinales), augmentation individuelle du débit de l’alimentation en fonction de la tolérance gastro-intestinale.
  • Apport adéquat en protéines
    La nutrition, c’est plus que de l’énergie : chez les patient·es en soins intensifs, il convient de veiller très tôt à un apport adéquat en protéines.
  • Voie gastrique plutôt que jéjunale
    Dans la mesure du possible, la voie gastrique doit être privilégiée. Chez les patient·es présentant un risque d’aspiration élevé, la nutrition jéjunale peut être judicieuse.
  • En continu ou en bolus?
    Bien qu’en cas d’application gastrique, l’alimentation par sonde puisse être administrée en continu ou par bolus, il est généralement recommandé de préférer l’alimentation continue à l’alimentation par bolus. En cas d’application dans l’intestin grêle, l’alimentation par sonde doit être administrée en continu par une pompe d’alimentation.
  • Alimentation sans pause
    La nutrition entérale peut être utilisée pendant 24 heures sans prendre en compte le rythme jour/nuit et sans pause nocturne.
  • Pas d’immunonutrition
    Les solutions nutritives entérales immunomodulatrices ne doivent pas être utilisées chez les patient·es critiques. La nutrition entérale contenant des acides gras oméga-3 peut être administrée dans le cadre des recommandations nutritionnelles habituelles, mais il ne faut pas systématiquement donner d’enrichissement supplémentaire par des doses élevées d’acides gras oméga-3.
  • Compter les calories non nutritives
    Le sédatif propofol est dissous dans une émulsion lipidique et fournit une quantité non négligeable de calories, qui, selon une étude, représente environ 17 % de l’apport calorique total.

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  • Téléchargez «Recommandations sur l’alimentation par sonde pour les patient·es critiques en soins intensifs» (PDF, 190 KB) 
  • Télécharger: «Règles relatives à la nutrition des malades critiques» (PDF, 86 KB)

* Ces recommandations proviennent des directives actuelles de la DGEM et d’ESPEN «Nutrition clinique en médecine intensive»

Particularités de la technique d’application

La nutrition entérale des patient·es critiques en soins intensifs est d’abord réalisée par voie transnasale (par sonde gastrique transnasale ou sonde intestinale), car cette méthode est moins invasive que la pose d’une sonde PEG. Si l’on pense que la nutrition entérale sera nécessaire pendant plus de 4 semaines, la pose d’une sonde PEG ou d’une sonde PEG/J peut se faire lors d’une phase cliniquement stable.

Indications sur l’entretien des sondes: qu’est-ce qui doit être pris en compte?

L’entretien des dispositifs médicaux destinés à la nutrition entérale est extrêmement important, d’une part, pour garantir une longue durée de vie des produits et, d’autre part, pour prévenir d’éventuelles complications. En outre, des mesures d’hygiène strictes permettent d’éviter les infections et la propagation de maladies.

Pour l’entretien des sondes transnasales notamment, les soins quotidiens du nez sont essentiels afin de maintenir la flore nasale et de prévenir les infections et les ulcères de pression dans la région nasopharyngée.

Afin de vous aider au mieux, nous avons résumé pour vous les principales règles d’entretien des dispositifs médicaux de nutrition entérale dans une vidéo. Voir la vidéo

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Administration de la nourriture par la pompe d’alimentation

Une pompe d’alimentation permet d’administrer l’alimentation par sonde lentement et régulièrement, ce qui augmente sa tolérance. Ceci est très important pour les malades critiques.

La plupart du temps, l’alimentation est administrée à un débit lent et sans pause, c’est-à-dire 24 heures par jour, sans rythme jour/nuit, en commençant par 10 à 20 ml/h. Lorsque la tolérance métabolique le permet et qu’il n’y a pas de fluctuations importantes de la glycémie, le débit est augmenté jusqu’à ce que l’objectif calorique soit atteint.

En tant que spécialiste de la technique d’application pour l’administration optimale d’aliments par sonde, Nutricia a mis au point des pompes d’alimentation petites et légères, parfaitement adaptées à une utilisation fixe et mobile, car les petites pompes nécessitent peu de place sur les supports de perfusion. Notre Flocare® Infinity™ permet une administration continue. De plus, notre Flocare® Infinity™+ permet d’administrer les aliments par sonde en continu ou en bolus.

Nos vidéos d’utilisation: Explications simples sur l’utilisation des pompes d’alimentation. Vous trouverez toutes les vidéos sur la configuration des pompes d’alimentation Flocare® Infinity™ et Flocare® Infinity+ ainsi que sur la programmation et les fonctions d’alarme en cliquant sur le lien suivant: Vidéos d’utilisation.

FAQ: Principales questions relatives aux sondes nasales

Nous avons rassemblé ici toutes les questions et réponses à ce sujet.

Chez les patient·es qui ne présentent aucun risque de déplacement de la sonde, la nourriture peut également être administrée par pompe ou par gravité. Cependant, il est toujours important de vérifier la position de l’extrémité de la sonde avant l’administration de l’alimentation, par exemple en aspirant les sécrétions de l’estomac ou de l’intestin grêle par la sonde d’alimentation. Ce n’est que si la sonde est correctement positionnée que l’administration par pompe ou par gravité peut se faire sans danger.

Les sondes d’alimentation Flocare® Pursoft conviennent à la nutrition à court et moyen terme et doivent donc être remplacées au plus tard au bout de 6 semaines. Les sondes d’alimentation Flocare® Nutrisoft conviennent à la nutrition à moyen terme et doivent donc être remplacées au plus tard au bout de 8 semaines.

La position d’une sonde transnasale doit être vérifiée avant chaque administration d’aliments ou de médicaments afin de s’assurer que les aliments arrivent dans l’estomac. Pour cela, la mesure du pH est particulièrement appropriée. Pour ce faire, vissez une seringue ENFit® sur la sonde et prélevez une petite quantité de suc gastrique. Remarque: l’administration d’antacides (médicaments destinés à neutraliser l’acide gastrique) peut modifier la mesure. En outre, la mesure peut être influencée par la position de l’extrémité de la sonde, les médicaments antérieurs et la consommation de nourriture. Versez le liquide gastrique prélevé sur une bandelette de test du pH. Le pH doit être inférieur à 5,5. Si le pH est supérieur à 5,5, la position doit être confirmée par une radiographie.

Avant de commencer la pose, pousser le mandrin dans la sonde et le fixer solidement. Il faut alors s’assurer que l’extrémité du mandrin ne dépasse pas par l’un des trous de sortie latéraux. Tout au long du processus de pose, le mandrin doit rester fixé dans la sonde et ne doit être détaché et retiré de la sonde que lorsque la sonde a été placée correctement et en toute sécurité.

Afin de prolonger la durée de vie d’une sonde d’alimentation, il faut la rincer régulièrement:

  • au réveil, avant la première administration de nourriture
  • avant et après chaque administration de nourriture
  • avant et après l’administration de médicaments ainsi qu’entre l’administration de différents médicaments
  • en cas d’administration continue: lors de chaque changement du récipient d’aliments pour sonde
  • en cas d’interruption prolongée de l’alimentation par sonde, au plus tard au bout de 8 heures
  • en cas de non-utilisation prolongée de la sonde, rincer deux fois par jour

Pour l’alimentation à court terme des patient·es présentant un coronavirus en unité de soins intensifs au moyen d’une sonde nasogastrique, nous recommandons la sonde d’alimentation et d’évacuation CH14 Flocare® PURSOFT. En effet, elle permet à la fois de se nourrir et d’effectuer une décompression gastrique. La branche distincte permet d’évacuer le suc gastrique en cas de volume gastrique résiduel élevé. Avec un diamètre extérieur de seulement 4,7 mm, le Flocare® PURSOFT CH14 est relativement mince, ce qui est particulièrement important pour les patient·es en position ventrale afin d’éviter les ulcères de pression.

Évolution et groupes à risque parmi les personnes présentant un coronavirus

Les patient·es présentant une évolution sévère du coronavirus ont souvent besoin d’une ventilation, sont généralement âgé·es et doivent bénéficier d’un traitement médical intensif. Par conséquent, les patient·es présentant un coronavirus ont un risque élevé d’avoir une carence alimentaire.

Ceci est particulièrement vrai chez les adultes âgé·es et les patient·es présentant des comorbidités, car ces personnes présentent souvent un catabolisme préexistant et une diminution de la masse et de la fonction des muscles squelettiques. En outre, elles développent plus fréquemment une réaction catabolique plus intense en raison du coronavirus et du traitement en unité de soins intensifs. La très longue durée de séjour en unité de soins intensifs (plus de 2 semaines) observée chez beaucoup de patient·es présentant un coronavirus contribue en outre à la perte musculaire. Assurer un apport énergétique adéquat en évitant l’hyperalimentation, ainsi qu’un apport adéquat en protéines est essentiel pour contrer cette perte importante de la masse et de la fonction des muscles. 

Recommandations pour les patient·es présentant un coronavirus 

Pour les patient·es présentant un état de stress du métabolisme et un coronavirus dont l’évolution est grave, les mêmes recommandations s’appliquent en ce qui concerne le choix de l’alimentation par sonde, ainsi que l’entretien et la technique d’application, que pour les patient·es critiques en soins intensifs.

Recommandations pour la prise en charge nutritionnelle

À ce jour, il n’existe pas de recommandations fondées sur des données probantes spécifiques pour la prise en charge nutritionnelle des patient·es présentant un coronavirus. Les recommandations se fondent sur les valeurs empiriques actuelles, les lignes directrices pour le traitement des patient·es critiques en soins intensifs ainsi que sur les déclarations de la Société européenne de la nutrition clinique et du métabolisme (ESPEN) concernant les patient·es présentant un coronavirus.

Les patient·es présentant un coronavirus présentent un risque élevé de carence alimentaire, en particulier si une ventilation est nécessaire. C’est pourquoi une intervention nutritionnelle doit être instaurée immédiatement dans ces cas-là.

Le coronavirus peut s’attaquer à la muqueuse intestinale et il arrive que les patient·es souffrent de troubles gastro-intestinaux, p. ex. de diarrhée. C’est pourquoi la nutrition entérale précoce est particulièrement importante dans ce groupe de patient·es. Il s’agit de nourrir précocement les villosités intestinales et de contrer ainsi une translocation bactérienne.

Une nutrition entérale est également possible en position ventrale (180° et 135°), mais il faut faire particulièrement attention à garder un volume gastrique résiduel élevé. Il convient d’observer les règles suivantes:

  • utiliser un débit faible (≤30 ml/h)
  • envisager une alimentation par sonde jéjunale
  • utiliser par défaut une alimentation par sonde hyperénergétique (1,3 à 1,5 kcal/ml), hautement moléculaire (envisager une alimentation oligopeptidique en cas d’atteinte intestinale)
  • le cas échéant, utiliser une alimentation parentérale complémentaire

Les patient·es bénéficiant d’une ventilation non invasive (VNI) peuvent recevoir une nutrition entérale si leur vigilance et leurs réflexes protecteurs sont suffisants.

Chez les patient·es présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), une restriction hydrique est recommandée, car une surcharge hydrique peut aggraver l’hypoxémie. La quantité de liquide doit être strictement contrôlée. Nous recommandons d’utiliser une alimentation par sonde avec un maximum de 1,3 à 1,5 kcal/ml, car une alimentation par sonde particulièrement hyperénergétique, avec 2 kcal/ml, peut augmenter le volume gastrique résiduel.

Les patient·es présentant un coronavirus peuvent rester sous ventilation pendant une longue période, d’environ 14 jours. On sait qu’il existe une forte corrélation entre la durée de la ventilation et l’incidence de la dysphagie: une durée de ventilation de 48 heures et plus entraîne des troubles de la déglutition chez les deux tiers des patient·es. Ceci a des répercussions sur le traitement (alimentation et orthophonie) pendant la phase de rééducation.

Le pronostic à long terme pour les patient·es critiques après un traitement de médecine intensive est fortement influencé par leurs déficiences physiques et psychiques. La perte des muscles squelettiques et de la fonction musculaire (sarcopénie) peut représenter un énorme problème pour les patient·es lors du traitement post-USI. Il a été rapporté que la durée du traitement en soins intensifs des patient·es présentant un coronavirus durait deux semaines ou plus. Ce sont surtout les patients·es adultes âgé·es ayant des comorbidités qui présentent souvent un catabolisme préexistant et une diminution de la masse et de la fonction des muscles squelettiques. En outre, ces personnes développent plus fréquemment une réaction catabolique plus intense en raison du coronavirus et du traitement en unité de soins intensifs. Les très longues périodes de séjour en unité de soins intensifs observées chez beaucoup de patient·es présentant un coronavirus contribuent en outre à la perte musculaire. Assurer un apport énergétique adéquat en évitant l’hyperalimentation, ainsi qu’un apport adéquat en protéines est essentiel pour contrer cette perte importante de la masse et de la fonction des muscles.

La durée du traitement en soins intensifs des patient·es présentant un coronavirus est de deux semaines et plus. Outre la thérapie nutritionnelle en phase aiguë, on peut supposer que, chez les patient·es présentant un coronavirus, une thérapie nutritionnelle adéquate lors de la phase post-aiguë joue un rôle essentiel pour la réussite future du traitement.

Points du bilan nutritionnel à vérifier absolument: vérifiez l’état nutritionnel de votre patient·e, par exemple au moment de sa sortie. Accès aux Points du bilan nutritionnel à vérifier absolument

À télécharger: Nous avons résumé pour vous les recommandations d’ESPEN concernant la prise en charge nutritionnelle des patient·es présentant un coronavirus.

  • Télécharger «Aperçu des 10 recommandations relatives à la prise en charge nutritionnelle des patient·es présentant un coronavirus» (PDF, 249 KB) 
  • Télécharger «Présentation détaillée des affirmations et recommandations relatives à la prise en charge nutritionnelle des patient·es présentant un coronavirus» (PDF, 201 KB)

Période suivant les soins intensifs

Le pronostic à long terme des patientes après un traitement intensif se caractérise par des déficiences physiques, cognitives et mentales. La perte de masse musculaire et de fonction musculaire peut être dramatique et constituer un problème grave pour les patientes concernées.

Recommandations pour la thérapie nutritionnelle post-USI

Nous avons résumé pour vous les recommandations ci-après (provenant des dernières publications de l’ESPEN, de la BDA et de l’OMS).

 

  • Alimentation buvable
    Afin de répondre aux besoins en nutriments et en énergie des patient·es qui peuvent s’alimenter par voie orale, il est recommandé de leur administrer des aliments buvables après leur sortie de l’unité de soins intensifs afin d’augmenter l’apport en nutriments et de satisfaire les besoins individuels en énergie, protéines et micronutriments. Cela est d’autant plus important que les facteurs de risque liés à l’alimentation persistent et que les maladies aiguës et le séjour en unité de soins intensifs peuvent aggraver le risque ou le statut de carence alimentaire.
  • Alimentation par sonde
    Les patient·es ont souvent une alimentation orale insuffisante après l’extubation. Une alimentation par sonde nasogastrique doit donc être poursuivie jusqu’à ce que des examens appropriés aient été réalisés et que l’on puisse garantir une alimentation orale adaptée aux besoins.
  • En cas de troubles de la déglutition
    Envisager une alimentation d’une consistance adaptée après l’extubation, car celle-ci s’accompagne souvent de troubles de la déglutition. Si l’ingestion s’avère incertaine, il faut recourir à la nutrition entérale. Les troubles de la déglutition peuvent persister plus longtemps, en particulier chez les personnes âgées et après une intubation longue allant jusqu’à 21 jours.
  • En cas de faiblesse post-USI
    Les adultes âgé·es et les patient·es souffrant de comorbidités connaissent souvent des effets à long terme après un séjour en unité de soins intensifs. Comme il est fréquent que ces personnes aient déjà un catabolisme préexistant ainsi qu’une diminution de la masse et de la fonction musculaire, la perte supplémentaire de masse et de fonction musculaires due au séjour en soins intensifs est notable. À cela s’ajoute la réaction catabolique et donc la perte musculaire due à l’augmentation de la durée du séjour (plus de 2 semaines) en unité de soins intensifs. Il est donc important d’assurer un apport énergétique adéquat, en évitant l’hyperalimentation, ainsi qu’un apport adéquat en protéines afin d’empêcher une perte importante de la masse et de la fonction musculaires.

Les aliments buvables Fortimel® et les aliments pour sonde Nutrison® sont des denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales. Pour les besoins nutritionnels en cas d’incapacité ou de capacité limitée à s’alimenter normalement et suffisamment, ou en cas de carence alimentaire liée à une maladie. À utiliser sous contrôle médical.