Mangelernährung vor und nach operativen Eingriffen
Der menschliche Körper reagiert auf Stress-Situationen wie operative Eingriffe mit einer standardisierten Stoffwechselumstellung. Dies stellt eine Schutzmaßnahme des Körpers dar mit dem Ziel, durch die autonomen (automatisch ablaufenden) Reaktionen das Überleben zu sichern.
Dieser Stress- oder Postaggressionsstoffwechsel verläuft in drei Phasen, die eine unterschiedliche Abstimmung der Nahrungszufuhr erfordern.
Bereits die Ausgangssituation vor der Operation spielt eine große Rolle. Untersuchungen zeigen, dass ein schlechter Ernährungszustand bzw. eine Mangelernährung bereits vor der Operation verbunden sind mit höheren Komplikationsraten, längeren Krankenhausverweildauern und einer höheren Sterblichkeit. Je besser der Ernährungszustand des Patienten zu Beginn ist, desto besser kann er die Stoffwechselveränderungen nach einer Operation verkraften.
Die erste Phase des Stressstoffwechsels ist die Ebb- oder Akutphase, sie dauert 24 - 48 Stunden. Sie ist gekennzeichnet durch eine generalisierte, überschießende Entzündungsreaktion des Körpers. Der Stoffwechsel ist stark beschleunigt und gekennzeichnet durch eine erhöhte Insulinausschüttung, auf die die Organe und Gewebe des Körpers jedoch nicht reagieren können. Zudem werden vermehrt Hormone ausgeschüttet, die eine Mobilisierung aller Nährstoffreserven bewirken.
Die zweite Phase ist die Flowphase, die mehrere Tage dauern kann. Die Stoffwechsellage ist weiterhin katabol (vom Abbau der Körperreserven gekennzeichnet), die überschießende Hormonausschüttung geht jedoch langsam zurück. Bei Auftreten von Komplikationen wie z. B. einer Sepsis ist allerdings ein Rückfall in die Ebbphase möglich!
Die dritte Phase ist die Reparations- oder Stabilisierungsphase, die mehrere Wochen anhalten kann. Die Stoffwechsellage ist nun wieder anabol (vom Aufbau der Körperreserven gekennzeichnet), der Proteinumsatz ist erhöht. Dies hat das Ziel, die Körperzusammensetzung sowie die normalen Körper- und Organfunktionen wiederherzustellen.
Empfehlungen für die Ernährungstherapie - Präoperativ:
Bei schwer mangelernährten Patienten ist eine präoperative hochkalorische Ernährung über einen Zeitraum von 10 - 14 Tagen vor der Operation sinnvoll, selbst wenn sich dadurch der operative Eingriff verzögert. Eine enterale Ernährung wird üblicherweise bis zum Abend vor der Operation durchgeführt. Die früher praktizierte präoperative Nüchternheit ist nicht mehr aktuell. Am Tag der Operation können bis zu 6 Stunden vor der Narkose feste Speisen, bis zu zwei Stunden vor der Narkose klare, kohlenhydrathaltige Flüssigkeiten gegeben werden. Diese verbessern das Wohlbefinden des Patienten vor und nach dem Eingriff, verbessern die Blutzuckerregulation nach dem Eingriff, reduzieren das Risiko für postoperative Komplikationen, ermöglichen einen schnelleren Kostaufbau nach der Operation und damit insgesamt eine schnellere Erholung des Patienten nach dem Eingriff.
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- generell gilt: kurze Nüchternphase beachten, bisherige Sondennahrung beibehalten
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Empfehlungen für die Ernährungstherapie - Postoperativ:
Eine postoperative enterale Ernährung wird empfohlen für chirurgische Patienten, die ihren Energiebedarf voraussichtlich nicht innerhalb von 7-10 Tagen nach der Operation durch normale, orale Nahrungszufuhr decken können. Von einer postoperativen enteralen Sondenernährung profitieren insbesondere Tumorpatienten nach größeren Eingriffen im Kopf-Hals-Bereich oder nach gastrointestinalen Operationen und Patienten mit schwerem Polytrauma. Nach dem derzeitigen Kenntnisstand sollte innerhalb von 24 h nach der Operation mit der Sondenernährung nach der Operation begonnen werden. Dabei müssen die verschiedenen Phasen des Stressstoffwechsels beachtet werden.
Ebbphase: In der Ebbphase steht die Stabilisierung des Körpers im Vordergrund. Dazu gehören die Stabilisierung des Herz-Kreislauf-Systems (adäquate Flüssigkeitsversorgung!), Schmerztherapie, Infektionsbekämpfung und insbesondere die Verhinderung einer Blutzucker-Entgleisung. Die Ernährung ist in dieser Phase zweitrangig, da die körpereigene Produktion von Glucose in der Leber für die Energieversorgung ausreichend ist. Größere Mengen von außen zugeführter Nährstoffe könnte der Körper in dieser Stoffwechselphase nicht verarbeiten, sie würden vielmehr eine Belastung darstellen. Der Gesamtenergiebedarf liegt bei lediglich 60 - 80 % des Grundumsatzes. Bei sondenernährten Patienten ist lediglich eine kontinuierliche, minimale enterale Nahrungszufuhr sinnvoll (10-20 ml Substrat/h, ohne nächtliche Pause), um die Darmzotten zu ernähren.
Flowphase: In der Flowphase kann eine bedarfsadaptierte Steigerung der Nahrungszufuhr erfolgen, der Körper ist wieder in der Lage, auch Eiweiß und Fett zu verwerten. Der Gesamtenergiebedarf nimmt bis zum 1,4 fachen des Grundumsatzes zu. Der Nahrungsaufbau muss langsam und nach der individuellen Verträglichkeit erfolgen. Bei den meisten Patienten kann innerhalb von 5 - 7 Tagen eine bedarfsdeckende Zufuhr erreicht werden. Bei einem Rückfall in die Ebbphase aufgrund von Komplikationen muss die Ernährung jedoch wieder zurückgefahren werden!
Reparationsphase: In der Reparationsphase kann der Körper wieder sämtliche der von außen zugeführten Nährstoffe verwerten. Für die Wiederherstellung der Körperzusammensetzung und -funktionen wird eine energie- und proteinreiche Ernährung benötigt. Als proteinreich bezeichnet man Nahrungen mit einem Proteinanteil von mindestens 20 Energie%. Der Gesamtenergiebedarf kann sich auf das bis zu 1,8 fache des Grundumsatzes erhöhen. Die Zufuhr erfolgt nach Bedarf und Verträglichkeit beim einzelnen Patienten.
Während aller Phasen des Stressstoffwechsels muss auf eine adäquate Flüssigkeitsversorgung geachtet werden, insbesondere in der Ebbphase zur Stabilisierung des Herz-Kreislauf-Systems. Empfohlen werden 30 - 40 ml Flüssigkeit pro kg Körpergewicht täglich (Achtung: Flüssigkeitsrestriktion bei Patienten mit Herz-/Niereninsuffizienz). Bei sondenernährten Patienten muss der Flüssigkeitsgehalt der Sondenernährung mit berücksichtigt werden.
Da Sondennahrungen generell eher natriumarm sind, muss bei einer langfristigen Sondenernährung eventuell Natrium substituiert werden.
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